時計台記念病院｜外来のご案内｜診療科

メニュー（クリック）

人間ドックWEB予約

新型コロナウイルス感染拡大防止に伴う健診センターの対応について

こちらでお申し込み（※確定ではありません）が可能です。
下記のフォームに必要事項を記入し送信してください。
メール内容確認後、近日中にお電話にてご連絡を差し上げます。
（メールでのご予約確定は致しません。必ず日中ご連絡が可能なお電話番号をご入力下さい。）
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 『＊』は入力必須項目です。

ご氏名＊	：全角
ふりがな＊	：全角
性別＊	男性女性
生年月日＊	年　月　日生
郵便番号	：半角
ご住所＊	・建物名も省略せずにご記入ください
日中ご連絡がつくお電話番号＊	：半角
E-mail＊	：半角
E-mail （確認用）＊	：半角
ご加入の健康保険（○○健康保険組合など）＊	：半角
ご本人・ご家族＊	本人家族
保険者番号	：半角
記号・番号

ご勤務先
ご勤務先住所
ご勤務先電話番号	：半角
■ご希望日 ※土曜・日曜・祝日を除く日時でお申込ください。尚、検査内容によっては、複数日になる場合や検査が出来ない項目もございますので予めご相談下さい。
第一希望日	西暦年　月　日　時ころ
第二希望日	西暦年　月　日　時ころ
第三希望日	西暦年　月　日　時ころ
■ご希望コース（ご希望のコースに1つにチェックしてください）
健診コース	人間ドック（バリウム）	46,420円
	人間ドック（胃カメラ）	46,420円
	レディースドック	40,150円
	脳ドック単独	35,970円
■オプション（ご希望のオプションにチェックしてください）
オプション	血管ドック（脳）　※人間ドックに追加	26,290円
	血管ドック（脳）　※その他のコースに追加	29,260円
	胃内視鏡検査(経口・経鼻）	12,210円
	胃部レントゲン検査(バリウム)	8,910円
	腹部超音波検査	5,280円
	子宮がん健診（子宮頚部細胞診）	4,730円
	子宮がん健診（子宮体部細胞診）	3,740円
	マンモグラフィ	4,290円
	乳腺超音波検査	4,290円

その他ご質問等	・ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定・別途連絡先電話番号（携帯電話など）・その他ご質問など

PAGE TOP

時計台記念病院　TEL（011）251-1221　
札幌市中央区北一条東1丁目2-3

トップページ｜当院について｜外来のご案内｜入院のご案内｜交通案内｜医療関係の方｜info