時計台記念病院
時計台記念病院

tel:011-251-1221
060-0031 札幌市中央区北一条東1丁目

部門紹介
 

人間ドックWEB予約


こちらでお申し込み(※確定ではありません)が可能です。
下記のフォームに必要事項を記入し送信してください。
メール内容確認後、近日中にお電話にてご連絡を差し上げます。
(メールでのご予約確定は致しません。必ず日中ご連絡が可能なお電話番号をご入力下さい。)
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
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ご氏名
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ふりがな
:全角
性別
男性 女性
生年月日
年  月  日生
郵便番号
:半角
ご住所


・建物名も省略せずにご記入ください
日中ご連絡がつく
お電話番号
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E-mail
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E-mail
(確認用)
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ご加入の健康保険
(○○健康保険組合など)
:半角
ご本人・ご家族
本人 家族
保険者番号
:半角
記号・番号
 
ご勤務先
ご勤務先
住所

ご勤務先
電話番号
:半角
 
■ご希望日
※土曜・日曜・祝日を除く日時でお申込ください。
尚、検査内容によっては、複数日になる場合や検査が
出来ない項目もございますので予めご相談下さい。
第一希望日
西暦 年  月  日  時ころ 
第二希望日
西暦 年  月  日  時ころ 
第三希望日
西暦 年  月  日  時ころ 

■ご希望コース
(ご希望のコースに1つにチェックしてください)
健診コース
人間ドック(バリウム)
46,420円
人間ドック(胃カメラ)
46,420円
レディースドック
40,150円
脳ドック単独
35,970円

■オプション
(ご希望のオプションにチェックしてください)
オプション
血管ドック(脳) ※人間ドックに追加
26,290円
血管ドック(脳) ※その他のコースに追加
29,260円
胃内視鏡検査(経口・経鼻)
12,210円
胃部レントゲン検査(バリウム)
8,910円
腹部超音波検査
5,280円
子宮がん健診(子宮頚部細胞診)
4,730円
子宮がん健診(子宮体部細胞診)
3,740円
マンモグラフィ
4,290円
乳腺超音波検査
4,290円
その他
ご質問等
・ご予約確認のお電話をさせていただく際の曜日・時間の指定
・別途連絡先電話番号(携帯電話など)
・その他ご質問など



時計台記念病院 TEL(011)251-1221 
札幌市中央区北一条東1丁目2-3

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